Kela sote-keskuksissa 12.10.2021 3 min

Miten eteenpäin, jos kuntoutuspäätöstä ei kuulu?

Kuntoutus on Kelan ja kuntien terveydenhuollon yhteinen työmaa. Lääkäreillä on tärkeä rooli potilaiden ohjaamisessa kuntoutukseen. Jos lääkäri suosittelee Kelan kuntoutusta sairauden tai vamman vuoksi, hakemuksen liitteeksi tarvitaan lääkärinlausunto B tai kuntoutussuunnitelma.

Entä jos saat Kelasta hylkäävän päätöksen vaativasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta tai kuntoutuspsykoterapiasta, vaikka lääkärisi oli sitä suositellut ja laatinut B-lääkärinlausunnonkin hakemuksesi tueksi? Vai eikö kuntoutuksesi pääse alkamaan, koska joudut odottamaan Kelan päätöstä liian kauan?

Eikö kuntoutuksesi pääse alkamaan, koska joudut odottamaan päätöstä liian kauan?

Hylätyn päätöksen taustalla voi olla useita syitä. Tavallisimpia niistä ovat tilanteet, joissa hakemuksesta on puuttunut tarpeellisia liitteitä ja lisätietoja eikä asiakas ole toimittanut niitä Kelan pyynnöstä huolimatta. Päätöksen viivästymisen taustalla voi myös olla esimerkiksi hakemusruuhka tai tarvittavien lisäselvitysten odottaminen terveydenhuollosta tai asiakkaalta.

Mikä on kunnan vastuu, jos Kelan päätös on hylkäävä tai päätöstä joutuu odottamaan kauan? Palataan hetkeksi takaisin lääkärin vastaanotolle, jossa sinulle on suositeltu kuntoutusta. Onko sinulle tämän jälkeen tehty kunnassa kuntoutussuunnitelma, kuten terveydenhuoltolain mukaan kuuluisikin? Kuntoutus ei ole irrallinen osa tarpeesi mukaista hoitoa, vaan ne muodostavat yhdessä toiminnallisen kokonaisuuden. Kuntoutussuunnitelmassa määritellään kuntoutustarve, kuntoutuksen tavoitteet, kuntoutuksen keinot ja kuntoutuksen seuranta. Siinä täsmentyvät myös kunnan ja Kelan roolit.

Lääkärisi laatiman kuntoutussuunnitelman tulee siis sisältää tiedot tämänhetkisestä toimintakyvystäsi, arkesi sujumisesta eri ympäristöissä ja opiskelu- tai työtilanteestasi. Kuntoutussuunnitelmaan pitää kirjata myös kuntoutuksen tavoitteet, tarvittavat kuntoutuspalvelut, voimassaoloaika sekä tieto siitä, miten ja kuka seuraa kuntoutussuunnitelmasi toteutumista. Kuntoutussuunnitelmassa kerrotaan myös aiemmin toteutuneen kuntoutuksen vaikutuksista, jos sellaista on järjestetty.

Kunnan on järjestettävä suosituksensa mukainen kuntoutus itse, jos Kela ei anna siihen myönteistä päätöstä.

Kelan vastuulla kuntoutus ei ole esimerkiksi silloin, kun vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kriteerit eivät täyty. Tämä tarkoittaa yleensä sitä, että vammasi tai sairautesi ei aiheuta huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa. Tilanne voi olla myös se, että kuntoutuksen tavoitteet ovat lähinnä hoidolliset. Kuntoutus ei ole Kelan vastuulla myöskään silloin, kun haetaan kuntoutuspsykoterapiaa, mutta asianmukaista hoitoa ei ole toteutettu tai sairaus ei ole niin vaikea, että se uhkaisi työ- tai opiskelukykyä. Kuntoutuksen järjestämisvastuu voi olla epäselvä puolestaan sinä aikana, kun kuntoutushakemus on vasta vireillä Kelassa.

Kunnalla on velvollisuus huolehtia potilaan kuntoutuksesta myös päätöstä odottaessa.

Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että jos kunnasta on laadittu vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta tai kuntoutuspsykoterapiaa suositteleva B-lausunto eikä Kela annakaan siihen myönteistä päätöstä, niin kunnan on järjestettävä suosituksensa mukainen kuntoutus itse.

Esimerkiksi: jos sinulle on 40 kertaa vuodessa tapahtuvaa kuntoutusta ja Kelan mukaan kyseisen kuntoutuksen kriteerit täyty, niin sinulla on oikeus vaatia vastaavaa, suosituksen mukaista kuntoutusta kunnalta. Koska kuntoutusta voidaan pitää osana hoitoa, kunnalla on velvollisuus huolehtia potilaan kuntoutuksesta myös päätöstä odottaessa.

Jos asiakas hakee vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta, Kela suosittelee, että lääkäri tekee kuntoutussuunnitelman B-lausunnon sijaan. Yksilöllisessä kuntoutussuunnitelmassa määritellään lääkinnällisen kuntoutuksen tarve, tavoitteet ja sisältö. Kunta vastaa lisäksi kuntoutuspalvelun ohjauksesta ja seurannasta sekä nimeää potilaalle tarvittaessa kuntoutuksen yhdyshenkilön.

Lausuntojen ja kuntoutussuunnitelmien kirjoittaminen on lääkäreille vaativa ja tärkeä tehtävä. Lisätietoa ja vinkkejä on tarjolla 9.11.2021 Kelan järjestämässä Tukea työkyvyn arviointiin -verkkoseminaarissa, joka on suunnattu työkyvyn arviointia tekeville lääkäreille.

Ilmoittaudu mukaan! Tukea työkyvyn arviointiin – Kelan webinaari työkyvyn arviointia tekeville lääkäreille.

Jyrki Riihijärvi
ylilääkäri, Kela

Tämä teksti liittyy Kela sote-keskuksissa -blogisarjaan, jossa seurataan, miten työkykyyn liittyviä palvelupolkuja raivataan helppokulkuiseksi.

""