Miten sairauspäivärahahakemusten päätökset tehdään Kelassa, Itäisen asiantuntijalääkärikeskuksen päällikkö Jyrki Elo?
Sairauspäivärahapäätöstä tehdessään Kela tarvitsee hakemuksen tarvittavine tietoineen sekä lääkärin todistuksen tai lausunnon, joka sisältää selvityksen hakijan terveydentilasta. Kelan ratkaisuasiantuntija tutkii, täyttyvätkö lain edellyttämät perusteet sairauspäivärahan myöntämiseen ja tekee päätöksen.
Mitä pidemmästä työkyvyttömyydestä on kyse, sitä tarkemmin Kelassa arvioidaan selvitystä sairauden luonteesta ja siitä, miten sairaus estää hakijaa tekemästä työtään. Myös jos työkyvyttömyys pitkittyy ja työkyky ei palaudu odotetusti, terveydentilaa selvitellään Kelassa tarkemmin. Sairausloman pitkittymisen syynä voivat joskus olla myös muut syyt kuin sairaus.
Ratkaisuasiantuntija pyytää pitkittyneissä sairaustapauksissa Kelan asiantuntijalääkärin arviota toimitetuista terveydentilaselvityksistä. Asiantuntijalääkäri arvioi ja perustelee, onko selvityksissä riittävää näyttöä siitä, että sairaus estää hakijaa tekemästä työtään.
Millainen on hoitavan lääkärin ja Kelan asiantuntijalääkärin työnjako sairauspäivärahan hakijan työkyvyn arvioinnissa?
Hoitavan lääkärin ensisijainen tehtävä on diagnosoida sairaus ja hoitaa potilastaan hyvän hoitokäytännön mukaisesti. Tavoitteena on, että sairaudesta koituvat haitat olisivat potilaalle mahdollisimman pieniä. Tarvittaessa lääkäri ohjaa potilaan kuntoutukseen. Hoitavan lääkärin tehtävä on myös kirjata ylös tutkimushavaintonsa ja suositella tarvittaessa sairauspoissaoloa lääkärintodistuksella.
Lue myös: Osasairauspäiväraha mahdollisti työhön palaamisen – töitä voimien mukaan
Mikä on yleisin syy siihen, että sairauspäivärahahakemus hylätään?
Se, että sairauspäivärahaa haetaan ajalta, jolloin sitä ei ole mahdollista saada – eli esimerkiksi omavastuuajalta tai tapauksessa, jossa 300 päivän mittainen sairauspäivärahaoikeus on jo käytetty. Hylkäämisen syynä voi myös olla se, ettei Kela ole pyynnöistään huolimatta saanut ratkaisun tekemiseen tarvittavia välttämättömiä tietoja.
Vain kolmesta viiteen prosenttia sairauspäivärahahakemuksista hylätään siksi, ettei sairaus ole riittävän vaikea-asteinen eikä sen voida katsoa estävän työntekoa. Hylkäävät ratkaisut lisääntyvät, kun sairauspäivärahaa haetaan pidemmälle ajalle, jolloin terveydentilaselvitykseltäkin odotetaan enemmän.
Se, että hakijalla on lääkärin tekemä diagnoosi, ei vielä oikeuta sairauspäivärahaan.
Mitä lakia sairauspäivärahapäätöksiä tehtäessä tulkitaan ja millaiset lainsäädännölliset kriteerit ohjaavat päätöksentekoa?
Päätöksiä ohjaavat sairausvakuutuslaki ja asetus sairausvakuutuslain toimeenpanosta. Päivärahaa hakevalla henkilöllä itsellään on ensisijainen velvollisuus osoittaa näyttö sairautensa vaikeudesta ja sen työkykyä rajoittavasta vaikutuksesta. Laissa lähdetään siitä, että silloin kun henkilö on sairauspäivärahalla, sairaus estää häntä tekemästä työtään.
Se, että hakijalla on lääkärin tekemä diagnoosi, ei vielä oikeuta sairauspäivärahaan. Vasta silloin, kun sairauden todettu vaikeusaste ja vaikutukset toimintakykyyn estävät työnteon, syntyy perusteet sairauspäivärahaan.
Miten työkyky ja työkyvyttömyys määritellään?
Sairauspäivärahahakemuksen käsittelyssä arvioidaan vain sitä, estääkö sairaus hakijaa tekemästä työtään. Työkyky koostuu terveyden lisäksi monista muistakin asioista, mutta sairauspäivärahan myöntöperusteissa työkyvyttömyys rajoittuu vain sairauden työnteon estävään vaikutukseen. Jos työnantaja pystyy järjestämään sairastuneelle korvaavaa työtä, jota hän pystyy tekemään, ei hän luonnollisesti ole enää estynyt tekemästä työtään. Tällöin hänelle ei myöskään synny ansionmenetystä, josta haettaisiin korvausta.
Kela ei varsinaisesti edellytä, että työnantaja alkaisi etsiä sairastuneelle työntekijälle korvaavaa työtä. Mutta jos työkyvyttömyys pitkittyy, jo lain mukaan työntekijän, työnantajan ja työterveyshuollon on viimeistään 90. päivänä sairastumisesta selvitettävä muita mahdollisuuksia työhön paluuseen. Tarvittaessa pitää käynnistää ammatillinen kuntoutus tai esimerkiksi kokeilla jotakin muuta työtä tai muuttaa työolosuhteita.
Yhdeksäskymmenes päivä on eräänlainen viimeinen tarkistuspiste sille, että työhön paluun tukitoimia selvitetään. Sairauspäivärahan maksaminen saatetaan lakiin perustuen siinä kohtaa katkaista, ellei selvityksiä ole tehty ja toimitettu Kelaan.
